Het compartiment syndroom

Een compartimentsyndroom is een  toestand waarbij de doorbloeding en functie van de weefsels binnen een beperkte ruimte bedreigd worden door verhoogde druk binnen die ruimte (het betreffende compartiment).

Anatomie

a--a

In het onderbeen zijn 4 compartimenten te onderscheiden:

1. Het anterieure compartiment :
Bevindt zich aan de voorzijde van het onderbeen, wordt begrensd door Tibia, fibula, membrana interossae, anterieur intermusculaire septum en de fascia cruris.
Hierin bevinden zich de M. tibialis anterior, M. Extensor hallucis longus, M. Extensor digitorum longus, M. peroneus tertius, de A en vv tibialis anterior, N. peroneus profundus (L5,S1).

2. Het laterale compartiment
Bevindt zich aan de buitenzijde van het onderbeen, wordt begrensd door fibula, het anterieure musculaire septum, het posterior intermusculaire septum en de fascia cruris.
Hierin bevinden zich de M. Peroneus brevis, M. Peroneus longus, N. peroneus superfisciallis

3. Het diepe dorsale compartiment
Bevindt zich aan in het midden/achter van het onderbeen en wordt begrensd door Tibia, Fibula, membrana interossea en de fascia transversale profundus.
Hierin bevinden zich de M. Tibialis posterior, M. Flexor hallucis longus, M. Flexor digitorum longus,
A en Vv. Peroneus de A en Vv. Tibialis posterior en de N. Tibialis posterior (L4,L5).

4. Het oppervlakkige dorsale compartiment
Bevindt zich aan de achterzijde van het onderbeen, wordt begrensd door fascia transversale profundus, het posterior intermusculaire septum en de fascia cruris.
Hierin bevinden zich de m. Gastrocnemicus, M. Soleus, (M. Popliteus), M. Plantaris, N. Tibialis en de Vv. Saphnus.

compartimenten  onderbeen
---11

In Figuur (A en B) zien we de vier compartimenten van het (rechter) onderbeen. Het vaakst aangedaan is het anterieure compartiment (72%). Het diepe dorsale compartiment komt in 16% van de gevallen voor en het oppervlakkige dorsale compartiment neemt 12% voor zijn rekening. Dat vooral het anterior compartiment vaak is aangedaan heeft waarschijnlijk te maken met het lopen en met de vorm van het compartiment en zijn stevige fasciale structuur.

2 soorten compartimentsyndromen

1. Het acute compartimentsyndroom (ACS)
Deze vorm van compartimentsyndroom is meest gevaarlijke vorm en verlangd snelle adequate interventie. De aandoening kan irreversibel zijn en is dan een bedreiging voor de betrokken regio.  Hierbij ontstaat, in meestal korte tijd,  een verhoogde druk in het compartiment waarbij ischemie van de spieren en zenuwen kan leiden tot onherstelbare weefselbeschadiging en mogelijk afsterving van weefselcellen. Spier en zenuwuitval, gevoelsstoornissen kunnen het gevolg zijn.
Pathofysiologie:
Een ernstige drukverhoging leidt tot afname van de capillaire bloedcirculatie. Oedeem in de intra-cellulaire ruimte verhoogd de druk nog meer met als gevolg dat de veneuze en lymfatische afvoer wordt geblokkeerd. Er onstaat een viscieuze cirkel waarbij de arteriŽle toevoer wordt verhinderd en er een weefsel-ischeamie (zuurstof tekort) ontstaat, hoofdzakelijk tengevolge van de vermindering van de capillaire perfusie
.
Mogelijke oorzaken:
- (interne en dus soms niet zichtbare) bloeduitstortingen (let op evt. recent trauma)
- (sportprestatie verbeterende) drugs
- spiercontusies
- botbreuken (vaak bij gecompliceerde fracturen)
- verbrandingen
- intraveneuze injecties
- vasculaire problemen
- externe compressie (gips, bandages)
- operatieve oorzaken.
- onveranderde slaapstand na ernstige overmatig alcoholgebruik of drugs

Symptomen:
Het meest typische van deze aandoening is de zwelling. De kuit en/of voorzijde van het onderbeen voelt hard aan. Als men knijpt (met gehele hand omvattend) in de kuit is deze vrijwel niet indrukbaar en het knijpen is tevens pijnlijk. Het onderbeen voelt als een harde ballon.
Er zijn 5 klassieke symptomen die een acute compartimenten syndroom doen vermoeden (ook wel de 5 “Ps” genoemd, de rode vlaggen)
1. pijn (verhevigd direct bij lichte spieractiviteit van betrokken spieren)
2. pareasthesie (gevoelsstoornissen huid) meestal alleen in laatste stadium
3. pallor (bleekheid van huidgebied rondom kuit en/of scheenbeen), in vergevorderd stadium
4. paralyse (spieruitval, verlamming, test de voetbewegingen en beoordeel spierkrachttesten)
5. pulselessness (er is geen arteriŽle puls voelbaar t.h.v. enkel en/of voetrug) is zeldzaam
De anamnese is hier belangrijk, vraag altijd naar een recent trauma, klap op de kuit of enig ander op de kuit inwerkend trauma.
Mocht er enig vermoeden bestaan van een acuut compartimentsyndroom raadpleeg dan direct een arts. Deze aandoening wordt op deze site niet verders besproken omdat de diagnose en behandeling in het specialistisch medisch circuit thuishoort. Behandeling moet zorgvuldig uitgevoerd worden waarbij soms, in acute ernstige situaties, chirurgisch ingrijpen (loge fasciotomie / fasciŽctomie) noodzakelijk kan zijn. Ga dus niet zelf aanmodderen maar raadpleeg direct een arts bij het geringste vermoeden op ACS. Twijfel niet !!!

2. het chronisch compartimentsyndroom (CCS)
Het CCS heeft in principe dezelfde pathofysiologie als de acute vorm met dit verschil dat de oorzaak vaak gerelateerd is aan sportactiviteiten en aan de mate van activiteit van betrokken spiergroep. De chronische vorm wordt ook wel het chronische inspanningsgebonden compartimentsyndroom genoemd. Symptomen ontstaan wanneer regelmatige contractie van de spieren het volume, en dus ook de omtrek, van de spier zodanig toeneemt dat deze strak komt te staan in zijn spierfascie en de druk binnen de spierfascie toeneemt. Te hoge druk provoceert lokale pijn. Als daarbij ook de zenuwen aan te hoge druk worden blootgesteld kan doofheid/tintelingen in de voet ontstaan
.
Mogelijke oorzaken:
- overbelasting, overtraining
- vaak gezien bij duursporten en militairen
- stugge en stijve musculatuur / fascie
- kleine compartimenten
- hypertrofie van de spieren
- ontstekingsreacties
- onvoldoende rekken na sportactiviteit
- verkeerd of verouderd schoeisel
- looppatroon on-economisch
- hoge bloeddruk
- een eerder trauma in de geschiedenis
- langdurig dagelijks gebruik van bandages of andere compressoren
- anabole steroÔden / sportdrugs

Symptomen:
- geleidelijk toenemende lokale pijn tijdens hardlopen die niet verminderd als de spier warm is
- de pijn is vaak diffuus, zeurend en geeft een knagende ongemakkelijke pijn
- bij een voorste comp.syndr. soms krakende sensaties (crepetaties) aan de voorzijde van het scheenbeen.
- strak / vol  gevoel van het onderbeen
- soms glazende of warme huid zichtbaar
- in gevorderd stadium houdt de pijn enige tijd na de activiteit aan
- tintelingen / dove gevoelssensatie (sensibiliteitsstoornissen) in voet en/of tenen (rode vlag)
- op langer termijn krachtverlies / coŲrdinatieverlies van betreffende spiergroep
- nachtelijke krampen
- meestal zijn beide benen aangedaan
- ‘s ochtends enige startstijfheid / startpijn
- in milde vorm verdwijnt de klacht na stoppen van activiteit, maar keert direkt weer terug bij hervatting van
   de sportactiviteit (hardlopen)

Het vaakst aangedane compartiment is het anterieure compartiment van o.a. de M. Tibilialis anterior.
De specifieke symptomen zoals krachtverlies bij het optrekken van de voet kan leiden tot een tijdelijke zgn. klapvoet (tijdens het hardlopen klapt de voorvoet harder op de grond). De pijn kan uitstralen naar grote teen (M. Tibialis anterior, M Extensor hallucis longus), maar zelden naar kleine tenen (M. Digitorum longus). Het anterieure compartimentsyndroom kan zich uiten in een neuropraxie van de N. peroneus profunda leidend tot een verzwakte dorsiflexie met paresthesieŽn tussen de eerste en tweede teen.

Als tweede meest voorkomende compartiment is het diepe dorsale compartiment (M. Tibilais posterior) de oorzaak. Plantairflexie in combinatie met supinatie van de voet kunnen krachtverlies te zien geven wat kan resulteren in een overpronatie van de voet tijdens hardlopen. Het diepe posterieure compartimentsyndroom kan paresthesieŽn geven ter plaatse van het mediale gewelf van de voet, soms gepaard gaande met krampen van de intrinsieke voetspieren.
 
Als laatste is het mogelijk dat het laterale compartiment van de Mm PeroneÔ is aangedaan.
Bij dit compartimentsyndroom wordt de pijn meer aan de buitenzijde van het onderbeen gevoeld. Er is krachtverlies in plantairflexie in combinatie met pronatie. Het laterale comartimentensyndroom kan een neuropraxie van de N. peroneus superfiscialis veroorzaken zich uitend in paresthesieŽn van de anterolaterle zijde van het distale onderbeen en het dorsum van de voet gepaard gaand met een verzwakte eversie
 
Alle compartimentsyndromen kunnen een gevoel van instabiliteit geven van de enkel. Als tijdens het hardlopen de klachten opkomen is er een grotere kans op enkelverzwikking omdat de controle kan wegvallen.

Alle compartimentsyndromen kunnen gezamelijk, in meer of mindere mate,  optreden waarbij er ťťn de overhand heeft. Het is daarom belangrijk om het gehele onderbeen goed te onderzoeken en waar mogelijk een juiste differentiatie te maken tussen de verschillende compartimenten. De lokalisatie van de pijn zegt niet alles over de betrokken spierloge, het gehele onderbeen dient onderzocht te worden

Het is vrij moeilijk om een compartimentsyndroom te onderscheiden van andere pathologieŽn van het onderbeen. De beste manier, bij verdenking op een compartimentsyndroom, is intracompartimentale drukmeting. Deze wordt uitgevoerd met een katheter die in het betreffende compartiment wordt gebracht. Meestal wordt de meting gedaan in rust, tijdens de inspanning of direct erna.
De criteria om een CCS vast te stellen zijn in de literatuur nogal verschillend. De criteria van Pedowitzet al. worden vaak aangehouden.
a. drukmeting in rust Groter of gelijk aan 15 mmHG
b. 1 minuut na inspanning groter of gelijk aan 30 mmHG
c. 5 minuten na inspanning groter of gelijk aan 20 mmHG
Het diepe dorsale compartiment is moeilijk te meten omdat er een kans is op een neurovasculair trauma tijdens de uitvoering van de test.
De drukmeting direct na de inspanning wordt vaak als leidraad gebruikt om eventuele verdere stappen te ondernemen. Deze drukmeteing geeft in de meeste gevallen een bevestiging van de diagnose compartimentsyndroom.

Am J Sports Med. 1990 Jan-Feb;18(1):35-40.
Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg.
Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH.
Division of Orthopaedics and Rehabilitation, University of California, San Diego 92103.
One hundred fifty-nine patients were referred to the authors for evaluation of chronic exertional leg pain from 1978 to 1987. The records of 131 patients were complete and available for retrospective review. Forty-five patients were diagnosed as having a chronic compartment syndrome (CCS) and seventy-five patients had the syndrome ruled out by intramuscular pressure recordings. The only significant difference found between the two groups on history and physical examination was a 45.9% incidence of muscle herniae in the patients with CCS, compared to a 12.9% incidence in those without the syndrome. One-third of the patients with the syndrome and over one-half of those without it reported persistent, moderate to severe pain at 6 month to 9 year followup. Modified, objective criteria were developed for the diagnosis of CCS. The criteria were based upon the intramuscular pressures recorded with the slit catheter before and after exercise in 210 muscle compartments without CCS. In the presence of appropriate clinical findings, we consider one or more of the following intramuscular pressure criteria to be diagnostic of chronic compartment syndrome of the leg:
1) a preexercise pressure greater than or equal to 15 mm Hg,
2) a 1 minute postexercise pressure of greater than or equal to 30 mm Hg, or
3) a 5 minute postexercise pressure greater than or equal to 20 mm Hg.

Oorzaak van de pijn

- ischemie wordt vaak gezien als mogelijke oorzaak. Onderzoek heeft uitgewezen dat dit alleen voorkomt als de
  druk in het compartiment hoger is dan 160 mmHg
- door minimale bloedtoevoer komen er biochemische stoffen vrij (pijnmediatoren)
- door verhoogde druk extra stimulatie van sensorische receptoren

Risicofactoren

Het ontstaan van een compartimentsyndroom is meestal het gevolg van de hoge intensiteit van de sportactiviteit. Harde ondergrond, verkeerde of geen spierrekking, verkeerd schoeisel,  stijve gewrichten en krachttraining (bodybuilding), gecompliseerde beenbreuken en operaties kunnen allen een verhoogd risico met zich meebrengen. Daarnaast kan de bouw van het lichaam een rol spelen. Waarom krijgt juist die ene persoon klachten en de ander niet?. Mogelijk kan een minder goed ontwikkeld capillair netwerk in het onderbeen een risicofactor zijn.
Andere risico factoren:
- gebruik van creatine monohydrate (sportdrugs)