Aanvullende differentiaal diagnostiek bij Shin Splint

Pijn aan het onderbeen kan zich in vele verschijningsvormen uiten en diverse oorzaken hebben. De plaats van de pijnklachten zegt niet altijd iets over de structuur van het aangedane weefsel. De oorzaak kan van neurologische aard zijn (bv: rugproblematiek), vasculaire aard (bv: bloedsomloopproblematiek), spier-peesstructuren of zelfs van maligne (bv: kwaadaardige tumoren) aard zijn. Een uitgebreid specifiek onderzoek kan soms nodig zijn om een adequate therapie in te zetten. Het is daarom van belang om alle andere mogelijke oorzaken uit te sluiten. Dit is niet eenvoudig en hulpmiddelen zoals rŲntgen, MRI, CT-scan of botscans (scintigrafie) zijn soms nuttige aanvullende onderzoeksmethoden. Van belang is dat een zorgvuldige anamnese afgenomen wordt om o.a. evt. “rode vlaggen” te kunnen herkennen of te kunnen uitsluiten.

Hieronder worden enkele meest voorkomende lichamelijke aandoeningen beschreven die een hulpmiddel kunnen zijn voor een goede differentiaaldiagnose. De lijst is zeker niet compleet en het is daarom van belang dat u een (huis)arts raadpleegt voor een juiste diagnose alvorens u de beslissing neemt om een therapie te volgen.

Lage rugproblemen (ischialgie / hernia)

Pijn in het onderbeen kan een gevolg zijn zenuwirritatie/ zenuwinklemming in de onderrug. De pijn volgt vaak een specifieke baan (dermatoom) over het been, soms tot in de voet voelbaar. Pijn en/of dove gevoel kunnen optreden of verergeren tijdens of na het sporten omdat de rug of zwaar wordt belast of veel schokken (hardlopen) heeft te verwerken die bij een verzwakte rug de discus versneld doet versmallen of de uitpuiling van de discus doet vermeerderen. Gevolg hiervan is dat een zenuw geÔrriteerd raakt of bekneld. De typische klachten zijn meestal ook in rust aanwezig (tijdens zitten) of bij begin van beweging (opstaan uit stoel). We zien soms neurologische verschijnselen met mogelijk motorische uitval op langer termijn. Bewegings- en neurologische testen geven uitsluitsel.
Shinsplint onderscheidt zich meestal doordat de pijnklachten vaak afnemen als het sporten stopt en een duidelijk verband houden met hardlopen, springen etc
kenmerken:
- symptomen kunnen in beide benen aanwezig zijn
- pijnklachten beginnen in lage rug / bekken / bovenbeen of hogerop in het onderbeen/kuit
- lang zitten geeft soms klachtenvermeerdering
- gevoel van kramp en koude
- tintelingen tot in de voet
- coŲrdinatieproblemen van aangedane been
- in later stadium gebieden van dove gevoel
- soms gebieden van hypergevoeligheid
- onbelast bewegen geeft in vroeg stadium pijnverlichting
- houdingsverandering lage rug heeft meestal invloed op de symptomen
- in ruglig, heffen been geeft meestal pijnvermeerdering /omgekeerd in buiklig, knie buigen kan ook
  pijnvermeerdering geven

Vasculaire claudicatio  (etalage-benen)

claudicatio

De patiŽnt ervaart bij deze aandoening pijn in het been tijdens wandelen en kan na een korte periode van rust weer verder, de klachten blijven echter terugkomen na een korte hervatting van het lopen. Deze aandoening lijkt soms op een compartimentensyndroom. Tijdens het lichamelijk onderzoek worden zelden bijzonderheden gevonden. De problemen ontstaan alleen tijdens (hard)lopen, er is geen rekpijn en op de tenen staan kan zonder problemen. Pas als de kuitspier veel bloed vraagt, ontstaat er een tekort aan zuurstof, wat pijn veroorzaakt. Palpatie vertoont geen temperatuursverhoging en de glanzende strakke huid ontbreekt. Soms is bij claudicatio-klachten de a. tibialis posterior minder goed palpabel en kan de voet aan het aangedane been kouder aanvoelen.
Bij een compartimentensyndroom wordt de pijn meestal ervaren antero-laterale zijde van het onderbeen en niet zozeer in de kuitspier zelf.
De diagnose van claudicatio kan bevestigd worden middels een bloeddrukmeting (Enkel-armindex (soms afgekort tot EAI) is een meting die in de geneeskunde wordt verricht om een indruk te krijgen van de toestand van de slagaders in de benen. Hiertoe wordt de (systolische) bloeddruk aan de enkel gedeeld door de (systolische) bloeddruk aan de arm. Een normale enkel-armindex is ongeveer 1. Bij een waarde <0.7 is er een verminderde doorbloeding van het been, zoals bij etalagebenen. Doppler-signaalanalyse, duplexscanning of een arteriogram  kunnen hulpmiddelen zijn voor het vinden van een mogelijke arteriŽle afsluiting.

kenmerken
- pijn begint laag in de kuit
- lopen geeft meer klachten
- fietsen geeft meestal ook meer klachten
- soms gevoel van kramp
- meestal na een vaste afstand lopen, pijn
- bergop lopen eerder pijnklachten
- vaak kouder aanvoelend been
Bij verdenking op claudicatio intermittens de huisarts consulteren.

Trombose

Ontstaat meestal na een langere periode van inactiviteit (vliegreis, postoperatief). Pijn treedt vooral op tijdens het staan en verdwijnt tijdens het bewegen.
Trombose is een aandoening waarbij er in de bloedvaten een  bloedstolsel, de zogenaamde t(h)rombus, gevormd wordt. Trombose kan  ontstaan in slagaderen en aderen.  Een slagaderlijke trombus leidt tot een verminderde bloedtoevoer in de weefsels die door deze slagader worden verzorgd. Een slagaderlijke trombose ontstaat meestal in samenhang met atherosclerose. Een aderlijke trombus leidt tot  verminderde bloedafvoer en zwelling.
kenmerken:
- pijn in de kuit
- lopen vermindert de klachten
- vaak een diepe nare pijnsensatie
- vaak zwelling aanwezig
- onderbeen voelt warmer aan en er kan lichte roodheid ontstaan
Bij verdenking op trombose altijd de huisarts consulteren  

bloedvat

1. Onder normale omstandigheden ontstaat bloedstolling alleen als we ons verwonden, bloedingen komen dan snel tot staan. Er worden niet onnodig bloedstolsels gevormd.

2. Trombose kan ontstaan als de bloedvaten aan de binnenkant niet glad meer zijn, zoals bijvoorbeeld bij slagaderverkalking.

3. Als een bloedstolsel zo groot wordt dat het een bloedvat gedeeltelijk of volledig afsluit dan noemen we dit trombose.

Zweepslag (spierscheur)

zweepslag

De bekende spierscheur in de kuit behoort tot de differentiaaldiagnose. De acute zweepslag die met een pijnscheut in de kuit plotseling ontstaat is vaak duidelijk herkenbaar en vind meestal plaats op het mediale distale deel van gastrocnemius daar waar de spier-pees overgang zich bevindt. Een flinke spierscheur is pijnlijk bij lopen en rekken en duidelijk palpeerbaar.
Soms klaagt de patiŽnt over pijn in de kuit die ons niet direct doet vermoeden dat hier sprake is van een kleine of middelgrote spierruptuur. Soms voelt de patiŽnt het onaangename gevoel pas de volgende morgen. Deze spierscheurtjes kunnen zich diep in de kuit (op elke plaats) bevinden en minder last geven tijdens wandelen echter sporten geeft telkens weer recidiverende klachten en de aandoening lijkt maar niet te verdwijnen. De kuit kan soms iets meer gezwollen zijn dan de niet aangedane zijde. Een intensieve nauwkeurige palpatie geeft vaak duidelijkheid, de anamnese is ook hier zeer belangrijk. Verwarring met een diep dorsale compartimentensyndroom komt nogal eens voor.

Tendinitis

Een tendinitis is een peesontsteking. In het onderbeen en rond de enkel komen peesontstekingen/ irritaties nogal eens voor. De meest bekende zijn de achillespeestendinitis en de peroneale peesontstekingen. De achillespeestendinitis geeft pijnklachten aan de achillespees zelf met soms zichtbare zwelling van de pees en/of omliggende structuren. Startpijn in de ochtend en na langere rustperiode en pijn die verminderd tijdens de beginfase van de sport zijn kenmerkend voor deze aandoening. De peroneus tendinitis is wat minder bekend. De pezen lopen aan de buiten-onderzijde van de enkel naar buiten en onderzijde van de voet. De spieren bewegen de voet naar buiten en beneden. De tendinitis/irritatie bevindt zich aan de achter-onderzijde van de laterale malleolus (buitenzijde enkel). Soms is er enige zwelling aanwezig.  Pijnklachten kunnen zich uitbreiden van de buitenzijde enkel tot in de
onderste-buitenste regio van het onderbeen (diffuse pijn in het verloop van de spierbuiken.)

ankle_peroneal_tendinitis_anat05
ankle_peroneal_tendinitis_anat06

Osteomyelitis

Osteomyelitis is een infectie van het bot of beenmerg die doorgaans veroorzaakt wordt door bacteriŽn zoals Staphylococcus aureus, maar ook wel eens door mycobacteriŽn of, zelden, door de E. coli-bacterie. Bij een aangedaan bot geeft de zwelling van het beenmerg problemen doordat bloedvaten in het beenmerg afgekneld worden en zo de bloedtoevoer in het gedrang komt. Hierdoor kunnen stukken botweefsel afsterven en losraken ('sequesters'). Rondom de aangedane botdelen kan de infectie zich verspreiden en kunnen abcessen ontstaan. Osteomyelitis is een ernstige aandoening die vrij makkelijk kan leiden tot functieverlies van het getroffen ledemaat.
Osteomyelitis kan veroorzaakt worden door besmetting vanuit het bloed, door infectie van nabijgelegen weefsel, en door directe infectie, bijvoorbeeld na een open botbreuk, of chirurgie. Hemodialyse en intraveneus druggebruik verhogen de gevoeligheid voor osteomyelitis van de ruggenwervels. Deze aandoening moet door een arts/specialist  gediagnostiseerd en behandeld worden en wordt hier niet verder besproken.

Flebitis

Flebitis is een aderonsteking (veneuze vaatontsteking) die vnl. voorkomt in de benen.

De arts stelt de diagnose tromboflebitis in eerste instantie op basis van het uiterlijk van het getroffen gebied.
Met behulp van een doppler-scan (echografie) is te zien of er sprake is van een bloedstolsel of van afwijkingen in de stroming van het bloed door een vernauwing van de bloedvaten.
Een grotere nauwkeurigheid heeft de flebografie, een techniek waarbij kleurstof wordt ingebracht in de aderen. Het risico om een diep-veneuze trombose te krijgen is groter als mensen langdurig hebben gezeten of in bed hebben gelegen. Bovendien is er een verhoogd risico na een operatie. In het bijzonder na heupoperaties, gynaecologische operaties en hartoperaties en ook bij botbreuken.

Entrapmentneuropathie van n. Peroneus profundus / n. Tibialis

Meestal na trauma, komt zelden voor.