Het Mediaal Tibiaal Stress Syndroom

Terminologie

De meest geaccepteerde definitie van MTSS is:
Inspanningsgebonden pijn aan de posteromediale zijde van de tibia, waarbij geen sprake is van ischeamie of een stressfractuur. Bij het onderzoek vind men een pijngebied van tenminste 5 cm aanťťngesloten

De definitie van MTSS beschrijft een aantal symptomen dat vroeger ook onder de naam van shin splint viel. Shin-splint omvatte de diagnose van myositis, periostitis, tendinitis, logesyndroom, compartimentsyndromen, fascitis en doorbloedingsstoornissen. MTSS is een specifiekere beschrijving die de diagnose van stressfracturen en compartimentsyndromen uitsluit
Shin splint kan op grond van de oorzaak onderverdeeld worden in 3 type:
Type 1: als gevolg van een stressfractuur
Type 2: als gevolg van een periostitis
Type 3: als gevolg van een compartiment syndroom
Elk van deze 3 oorzakelijke factoren kan bijdrage aan de zgn. shin splint.  Het betreft vaker vrouwen dan mannen

MTSS is een insertie-tendopathie met een pijnlijke botstressreactie op het distale (onderste) tweederde deel van de posteromediale (achter-binnen) zijde van de tibia (scheenbeen). 13%-18% van de hardloopblessures is een MTSS.
MTSS-groep is onder te verdelen in 11% mannen, 17% vrouwen en 34% militairen. Zowel over de betrokken spiergroep als de oorzaak bestaat nog enige onduidelijkheid. Lange tijd ging men er vanuit dat de aanhechting van de M. tibialis posterior de plaats was waar de pijn optrad. Voor enkele jaren dachten we dat de trekkrachten van de aanhechting op de tibia van de m. Soleus de oorzaak was van MTSS. Tegenwoordig zijn we er minder van overtuigd dat de aanhechtingsplaatsen van de M. soleus en zijn fasciale aanhechting de oorzaak van MTSS is. Er zijn onderzoeken die aangeven dat vnl de botbelasting de oorzaak is van MTSS. (zie pdf) Bij MTSS is meestal geen inflammatoir proces aanwezig !!!!.

Symptomen bij een Mediaal Tibiaal Stress Syndroom

- in eerste instantie kunnen vermoeidheid in het onderbeen en/of gevoel van spierpijn een mogelijke MTSS in
   ontwikkeling aankondigen
- diffuse, zeurende pijn in het middelste en onderste 1/3 deel, vnl. aan de achter-binnenzijde van het scheenbeen
   (tibia), in latere stadia kan de pijn stekend en/of kloppend zijn
- pijn aan het begin van de activiteit die minder kan worden tijdens de activiteit (hardlopen)
- meestal komt de pijn weer terug aan het einde van de activiteit.
- binnenzijde (kan variŽrend van enkel tot knie zijn) van het scheenbeen is drukgevoelig, vaak distaal van de insertie
- met aangedane been eindstandig op de tenen staan kan de pijn opwekken (niet altijd)
- soms zijn er “korreltjes/rijstekorreltjes”op het bot voelbaar zijn (irritatiereactie van het botvlies)
- soms is er roodheid of zwelling (enkele sec. drukken op de huid geeft een “putje”) aanwezig
- er zijn geen neurologische of  vasculaire symptomen aanwezig
- er is niet altijd een inflammatoir botreactie aanwezig

aanhechtingsplaatsen tibia fibula
Afbeelding101

Figuur (B) (rechterbeen voorzijde) laat zien dat de binnenrand van het scheenbeen het meest pijnlijke gebied is bij MTSS-klachten. De binnenrand is druk gevoelig, meestal is daarbij het onderste 1/3 gedeelte van het onderbeen betrokken.

mtss pijngebied

In figuur (C) is aangegeven waar bij MTSS de pijn gevoeld kan worden. Het pijngebied kan variŽren in grote, maar is altijd aan de binnenzijde van het scheenbeen (tibia).

In figuur (A) (achterzijde onderbeen) zien we dat de fasciale origo van de M. soleus ook de plaats is waar de pijn bij patiŽnten gevoeld wordt. De M. tibilais posterior aanhechtingen liggen dieper en de spier heeft geen relatie met de postero-mediale zijde van het scheenbeen. De aanhechting van de M. flexor digitorum longus ligt ook in het gebied van de tibiarand en zou een rol kunnen spelen bij MTSS.

Als de symptomen worden onderschat of genegeerd kunnen de pijnklachten op den duur verergeren en tijdens het sporten blijvend aanwezig zijn. ‘s Nachts kan het onderbeen vervelend aan gaan voelen. In de ochtend treedt startpijn/stijfheid op. Negeren van de klachten kan er uiteindelijk toe leiden dat sportactiviteit niet meer mogelijk is en dat de kans op een stressfractuur (vermoeidheidsbreuk) groter wordt. Continue pijn of steeds terugkerende pijn zijn tekenen die een nader onderzoek vragen. (zie ook differentiaal diagnostiek)

Oorzaak van de pijn bij MTSS

Uit onderzoek van Magnussen et al. (2001) blijkt dat MTSS veroorzaakt wordt door een botstressreactie die pijnlijk is geworden. Normale belasting van een bot stimuleert het remodelleringsproces waarbij bot geresorbeerd en vervangen wordt. Een abnormale hoeveelheid stress (belasting) leidt echter tot een verhoogde osteoclastische (beenweefsel absorbtie) resorptie. Er ontstaat een disbalans tussen resorptie en de vervanging door nieuw botweefsel. Dit leidt ertoe dat het bot zwakker wordt. Deze stressreactie begint met verhoogde resorptie van het bot en eindigt met een stressfractuur. Het Mediaal tibiaal stresssyndroom bevindt zich, afhankelijk van de ernst, ergens tussen deze twee uitersten. Er is altijd sprake van eerst aantoonbare botafwijking en daarna pijn, en nooit andersom. Uit diverse onderzoeken komt in ieder geval naar voren dat de dichtheid van het bot (scheenbeen) minder is bij een MTSS en dat er dus een duidelijke relatie bestaat tussen botdichtheid en MTSS.

De fascia cruralis van het onderbeen omgeeft de m. gastrocnemius en m. soleus. Het is deze fascia die aanhecht aan het posteromediale deel van het scheenbeen (tibia). Bij een mediaal tibiaal stressyndroom gaat men er vanuit dat de fascia , om welke reden dan ook, te veel trek geeft aan de botrand van de tibia. Hoe deze trek (verhoogde spanning) ontstaat wordt niet duidelijk omschreven in de literatuur. We weten alleen dat overbelasting bij hardlopen o.a. de aandoening kan veroorzaken. Het lijkt erop dat stressbelasting (druk, buig en/of tractie belasting) op de tibia de oorzaak is van MTSS.

MTSS wordt veroorzaakt door een niet-functionele adaptatie van de tibiale cortex als reactie op herhaalde belasting. Dit betekent dat de buitenste laag van het scheenbeenbot zich niet heeft kunnen aanpassen aan de belasting die erop kwam, met als gevolg, in de eerste fase, een pijnlijke periostitis.

Afbeelding1mm1

Figuur (D) (dwarsdoorsnede linker onderbeen) geeft duidelijk weer waar de M. soleus en zijn fascia aanhechten aan de tibia. Deze plaats komt het meest overeen met de plaats van de pijn die men ondervindt bij een mediaal tibiaal stressyndroom.

Ontstaansmechanisme bij MTSS

In de literatuur zijn er diverse theorieŽn besproken die een mogelijke verklaring kunnen geven voor het ontstaan van een mediaal tibiaal stress syndroom. Hieronder volgt een samenvatting van de meest recente verklaringsmodellen.

1. Belasting van het tibiale botweefsel ook wel “bone remodelling theorie”

Uit nieuw onderzoek van o.a sportarts Maarten Moenen blijkt dat beenvliesontsteking bij MTSS waarschijnlijk geen rol speelt en dat er eerder sprake is van een overbelastingsklacht van het scheenbeen. Bij grote axiale belasting (springen, hardlopen) buigt het scheenbeen door als een C. De grootste buiging vindt plaats in het onderste 1/3 deel van het scheenbeen. Dit is ook de plaats waar MTSS wordt gevoeld. .
We kunnen veronderstellen dat in deze regio dan ook de torsie van het bot plaatsvindt. In de regio daarboven vindt meer compressie plaats aangezien daar het bot niet vervormt. Het zijn deze krachten die mogelijk kunnen leiden tot de bekende disbalans in botresorptie - botaanmaak.
De compressiekrachten zijn verantwoordelijk voor de transversale, vaak subchondrale, stressfracturen. De stressfracturen zien we vaker in het bovenste 2/3/ deel van het scheenbeen. De torsiekrachten geven op den duur longitudinale (in het verlengde van het scheenbeen) fracturen, deze zien we vaker terug in het onderste 1/3 deel van het scheenbeen.
Let wel: MTSS is een fase vooraf aan de fractuurfase!!!.

2. Musculo-fasciale trek op postero-mediale tibiarand ook wel “tractie theorie”

In dit model worden M. soleus ( en m. flexor digitorum longus) en zijn musculo-fasciale trek op het bot gezien als mogelijke oorzaak van verminderde botdichtheid. Het is vooral de fasciale trek aan het bot wat pathologische verandering in botresorptie en botaanmaak geeft. De oorzaak van deze abnormale trekspanning wordt verklaard door o.a. een overmatige herhaalde pronatiebeweging van de voet bij het neerkomen en tijdens de afwikkeling van de voet. Hierbij verplaatst de M. soleus  van een meer mediale positie naar een meer latero-distale positie t.o.v. het onderste 1/3 deel van de tibia. Hierdoor zou er een verhoogde trekbelasting ontstaan aan de postero-mediale tibia tijdens het neerkomen van de hak (calcaneus).

Het ontstaansmechanisme van een Mediaal Tibiaal Stress Syndroom is meestal het gevolg van meerdere factoren en daarom zullen 1 en 2 meestal gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor MTSS.

Risico-factoren

Hieronder staan een aantal risicofactoren die mogelijk de kans op het ontwikkelen van een Mediaal Tibiaal Stress Syndroom vergroten.

- trainingsfouten (frequentie, duur en intensiteit die te hoog kunnen zijn)
- lagere botdichtheid (wordt nogal eens gezien bij MTSS)
- een smallere tibia (scheenbeen) zou meer kans geven op MTSS
- vrouwen hebben meer kans op MTSS als mannen
- onvoldoende hersteltijd tussen opeenvolgende trainingsactiviteiten
- overpronatiestand van de voet tijdens hardlopen
- niet genoeg demping van schoen (slecht schoeisel) en/of te harde ondergrond
- lopen op te los zand (strand) kan echter ook een aanleiding zijn tot klachten
- schoenen te strak rondom de tenen
- sterke spierverkortingen van onderbeenmusculatuur (kuitmusculatuur in disbalans met scheenmusculatuur)
- rennen met het lichaamszwaartepunt te ver naar voren
- eerste grondcontact op voortse 1/3 deel van de voet kan een oorzaak zijn
- zwakke achillespezen geven mogelijk meer kans op MTSS
- hypermobiele heupgewrichten worden vaak gezien bij MTSS
- een trauma kan de aanzet zijn tot MTSS (kneuzing, enkeldistorsie, eerdere botbreuk etc.)

Samenvattend kunnen we stellen dat MTSS het vaakst voorkomt bij (vrouwelijke) hardlopers en in mindere mate bij springsporten, daarbij speelt de ondergrond een belangrijke rol. Het grootste risico is in de beginperiode van de sporthervatting (seizoensgebonden sporten) en in de periodes dat de intensiteit (belasting) wordt vehoogd. Als men sneller gaat lopen worden de passen groter en zullen met de landing grotere krachten op het been inwerken. Veranderingen in sportintensiteit zullen geleidelijk moeten plaatsvinden om het bot en spierweefsel tijd te geven zich aan te passen aan de verhoogde belasting. Het lichaam kan zich meestal goed aanpassen aan grotere belasting mits deze aanpassing maar geleidelijk verloopt.

De diagnose Mediaal Tibiaal Stress  Syndroom

Het stellen van de diagnose MTSS is niet eenvoudig en kan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek niet altijd met zekerheid gesteld worden. Toch zijn vaak het verhaal van de patiŽnt en het lichamelijk onderzoek meestal de enige bronnen.  Voorzichtigheid is geboden en de differentiaaldiagnose moet uitvoerig en met grote nauwkeurigheid uitgevoerd worden. Hulpmiddelen zoals MRI-scans, Ct-scans, skelet scintigrafie, en rŲntgenfoto’s geven meestal niet een doorslaggevende diagnose, maar kunnen soms aanwijzingen geven in die richting.

Het lichamelijk onderzoek zal uitgebreid moeten zijn en de gehele statiek van het lichaam zal bekeken moeten
worden. Het is soms aan te raden, indien de differentiaaldiagnose alle ander mogelijke aandoeningen heeft
uitgesloten, om de patiŽnt, voordat deze wordt onderzocht, allereerst de provocerende activiteit (bv. hardlopen) te laten uitvoeren totdat de klachten weer opkomen. Dit maakt het onderzoek meer betrouwbaar en geeft de therapeut meer aanknopingspunten, duidelijke symptomen geven meestal een duidelijke diagnose.

De aandoening MTSS is mogelijk een fasciaal aanhechtingsprobleem en meer waarschijnlijk een botbelastings- probleem.  Het is van belang dat de onderzoeker fasciale weefsels kan analyseren en verbanden weet te leggen met andere lichaamsfascies. Een duidelijk inzicht in de belastbaarheid van de tibia is cruciaal. Enige ervaring met deze aandoening is daarom wenselijk.

De therapie mogelijkheden worden besproken op de therapie-pagina van deze site